Слинговые операции TVT и TOT
Если моча подтекает при кашле, смехе или нагрузке, а тренировка мышц тазового дна дала недостаточный результат, обсуждают операцию, и чаще всего речь идёт о синтетическом субуретральном слинге. Описал эту операцию шведский гинеколог Ульф Ульмстен в 1996 году, и за следующие двадцать лет она стала самым изученным хирургическим вмешательством при недержании мочи.
Как работает лента и какие есть варианты
Мочеиспускательный канал опирается снизу на связки и мышцы тазового дна. При кашле давление в животе прижимает канал к этой опоре, и он закрывается. При стрессовом недержании мочи опора ослабевает и канал не прижимается. Лента заменяет собой утраченную опору: полоску полипропилена шириной около сантиметра проводят под средней частью канала без натяжения, поэтому в покое канал не сдавливается и мочеиспускание сохраняется, а при кашле канал прижимается к ленте. Швами лента не фиксируется, сначала её удерживает трение о ткани, а затем она прорастает соединительной тканью.
Провести ленту можно двумя путями, и различаются они тем, где выходят её концы. При позадилонном пути, который обозначают как TVT, лента идёт вверх позади лобковой кости и выходит через два прокола над лобком; это исторически первый вариант, тот самый, что описал Ульмстен. При трансобтураторном пути, обозначаемом TOT или TVT-O, лента идёт в стороны через запирательные отверстия таза и выходит через проколы в паховых складках; его предложил французский хирург Эммануэль Делорм в 2001 году как более безопасный, чтобы уйти от близости к мочевому пузырю. Обозначения TOT и TVT-O различают лишь направление, в котором хирург проводит инструмент. В обоих случаях выполняют небольшой разрез передней стенки влагалища.
По результатам оба пути равноценны. В первый год после операции об отсутствии подтекания сообщают от 62 до 98% женщин после трансобтураторного пути и от 71 до 97% после позадилонного, различие статистически незначимо. К пятому году показатели снижаются до 43–92% и 51–88% соответственно, а разброс такой широкий потому, что исследования различались по подбору пациенток и по определению успеха. Если свести это к простому ориентиру, получается так: примерно у восьми женщин из десяти подтекание прекращается или уменьшается настолько, что перестаёт мешать, и держится результат годами, но не пожизненно, потому что ткани продолжают меняться с возрастом.
Чем пути различаются и какие бывают осложнения
Раз эффективность сопоставима, выбор определяют осложнения, а они распределяются по-разному.
При позадилонном пути инструмент проходит рядом с мочевым пузырём, поэтому прокол пузыря случается чаще, и именно из-за этого во время операции обязательно выполняют цистоскопию: при своевременном обнаружении долгосрочных последствий обычно не бывает. Боль над лобком встречается у 2,9% против 0,8% при трансобтураторном пути. Влияет и направление проведения: снизу вверх лента работает лучше, чем сверху вниз, и даёт меньше нарушений мочеиспускания и прорезываний. При трансобтураторном пути, наоборот, реже случаются проколы пузыря, меньше кровопотеря, короче операция и госпитализация, реже серьёзные повреждения сосудов и органов, но чаще болит пах — 6,4% против 1,3%, и обычно эта боль проходит за 6–12 месяцев. Есть, однако, различие поважнее ранних осложнений: повторные операции по поводу возобновившегося подтекания после трансобтураторного пути требуются чаще, и по обзору 45 исследований доля повторных вмешательств за пять лет составляла от 0 до 19%.
Поэтому британские рекомендации советуют при прочих равных выбирать позадилонный путь: он результативнее в ранние сроки, а такую ленту при осложнениях легче удалить. Европейские рекомендации оставляют выбор за хирургом и пациенткой после подробного обсуждения. Отдельно стоит знать, что при слабости самого жома канала, а не только опоры под ним, позадилонный вариант работает лучше, и определяют это до операции.
Что до осложнений как таковых, чаще всего беспокоит затруднённое мочеиспускание, и возникает оно, когда лента натянута сильнее, чем нужно: струя слабеет, пузырь опорожняется не полностью, в редких случаях развивается задержка мочи. Устраняют это рассечением или ослаблением ленты, иногда прямо в первые дни после операции. Второе по частоте — резкие позывы, которых раньше не было; они появляются примерно у одной женщины из пятнадцати, часть случаев проходит самостоятельно, часть требует лечения. Прорезывание ленты через слизистую влагалища встречается редко при обоих способах и проявляется выделениями, кровянистой мазнёй, неприятными ощущениями у партнёра, а устраняется небольшим вмешательством. Реже встречаются инфекция мочевых путей в раннем периоде и хроническая тазовая боль, причём последняя лечится трудно.
Альтернативы и подготовка
Первая линия лечения — тренировка мышц тазового дна под контролем специалиста, и без неё переходить к операции неправильно. Если она не помогла, кроме слинга есть ещё три варианта, которые европейские рекомендации предписывают обсуждать наравне с ним. Объёмообразующие препараты вводят в стенку мочеиспускательного канала инъекционно, без разрезов; эффективность у них ниже, чем у слинга, инъекции обычно требуют повторения, а долгосрочные данные неполные, зато это разумный выбор, когда операция нежелательна. Слинг из собственных тканей устроен так же, как синтетический, только полоску берут из передней брюшной стенки самой пациентки, синтетика не используется вовсе, но операция объёмнее и восстановление дольше. Кольпосуспензия — открытая или лапароскопическая операция с подтягиванием и фиксацией тканей вокруг шейки мочевого пузыря, метод проверенный временем.
Если решение в пользу слинга принято, до операции нужно сделать несколько вещей. Прежде всего подтвердить тип недержания: слинг устраняет подтекание при нагрузке, на резкие позывы он не действует и иногда усиливает их, поэтому при преобладании позывов начинают с них. Затем измерить остаточную мочу по УЗИ, потому что при исходно неполном опорожнении выше риск нарушения мочеиспускания после операции. Уродинамическое исследование при обычном стрессовом недержании не обязательно, его проводят при выраженных позывах, подозрении на плохое опорожнение, опущении органов таза и ранее выполненной операции по поводу недержания. И наконец, заняться мышцами тазового дна до операции и продолжить после: занятия с инструктором в этот период повышают шансы на полное избавление от подтекания, а снижение веса и лечение хронического кашля тоже влияют на результат.
Выписывают обычно на следующий день, иногда в день операции, причём при трансобтураторном пути пребывание в стационаре короче. Первые сутки может стоять катетер, чтобы убедиться, что мочеиспускание восстановилось. Срок ограничения нагрузок и половой жизни определяет хирург, он зависит от времени прорастания ленты тканями. Эффект операции заметен сразу, а небольшой дискомфорт в паху или над лобком в первые недели закономерен.